Możesz również wypełnić, wydrukować i podpisać formularz, który znajdziesz poniżej w sekcji „Pliki do pobrania”. W takim przypadku należy go następnie zeskanować i wysłać wraz z dokumentami potwierdzającymi zgłaszane zdarzenie na adres e-mail: info.likwidacja@signal-iduna.pl. Pamiętaj, że jeśli zdecydujesz się na wysyłkę drogą mailową, dołącz czytelny skan lub zdjęcie dokumentów.
Formularz możesz również przesłać listownie na adres: SIGNAL IDUNA, ul. Siedmiogrodzka 9, 01-204 Warszawa.
Do rozpatrzenia danego roszczenia niezbędne jest dostarczenie do SIGNAL IDUNA wypełnionego i podpisanego formularza zgłoszenia oraz poniżej wskazanych dokumentów.
Pliki do pobrania
Do formularza prosimy dołączyć następujące dokumenty:
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku/ złamania kości, zwichnięcia lub skręcenia stawu Ubezpieczonego/oparzenia lub odmrożenia Ubezpieczonego/itp.
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• dokumentacja medyczna z udzielania pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zdarzeniu, zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską
• dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia i rehabilitacji
• w przypadku wypadku komunikacyjnego, w którym Ubezpieczony był kierowcą pojazdu – prawo jazdy, dowód rejestracyjny pojazdu oraz notatka lub raport policyjny (jeżeli były sporządzone)
Pobyt w szpitalu Ubezpieczonego
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego
Rana Ubezpieczonego
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• dokumentacja medyczna z udzielania pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zdarzeniu, zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską
Interwencja lekarska
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• dokumentacja medyczna z udzielania pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zdarzeniu, zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską,
• dokumentacja medyczna z wizyty kontrolnej
Refundacja kosztów
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• faktury lub rachunki wystawione w związku z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku
• całość dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku
Wystąpienie poważnego zachorowania
• dokument tożsamości Ubezpieczonego lub jego opiekuna prawnego w przypadku gdy Ubezpieczony jest niepełnoletni, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby
• wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby, np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego
Śmierć Ubezpieczonego
• dokument tożsamości Uposażonego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem)
• odpis skrócony aktu zgonu
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument zawierający przyczynę zgonu
• dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (jeżeli było prowadzone np. przez policję, prokuraturę lub sąd)
• w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym należy dołączyć kopię dowodu rejestracyjnego
pojazdu, którego Ubezpieczony był kierowcą oraz kopię prawa jazdy
W uzasadnionych przypadkach uzasadnionych, inne dodatkowe dokumenty wskazane przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia w kontekście zapisów
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia/umowy ubezpieczenia.
Dodatkowo podaj numer (polisy) umowy ubezpieczenia i prześlij na adres:
SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.
ul. Siedmiogrodzka 9
01-204 Warszawa
