Signal Iduna Ubezpieczenia

infolinia 0 801 120 120 + 48 22 50 56 506

Formularz planowanej wizyty

Termin i czas planowanej wizyty:

Planowany termin
wizyty *
Planowany czas wizyty *
od
do

Identyfikacja planującego wizytę:

Prosimy o podanie w treści wiadomości dokładnych danych tzn. preferowanego miejsca wizyty lekarskiej (Miejscowość/dzielnica/placówka medyczna/lekarz) oraz terminów.

NA PRZYKŁAD:
Centrum Medyczne XXX lub NZOZ YYY
poniedziałek, środa, piątek - wyłącznie rano do godz. 10:00
wtorek, czwartek - wyłącznie popołudniu w godz. 16:00-19:00
kolejny tydzień - dowolnie