Signal Iduna Ubezpieczenia

infolinia 0 801 120 120 + 48 22 50 56 506

Zgłoś roszczenie

Wypełnij poniższy formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia na życie. Umożliwia on dołączenie niezbędnych dokumentów, co może znacznie skrócić czas realizacji świadczenia.

Możesz również zgłosić roszczenie listownie. Sprawdź jak

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

Krok 1 / 7

Dane wstępne dotyczące ubezpieczenia

?

Numer polisy znajduje się na potwierdzeniu ubezpieczenia

?

Imię i nazwisko lub nazwa firmy

Czy zgłaszający roszczenie jest ubezpieczonym?
Prosimy o zgłoszenie roszczenia listownie.
W przypadku pytań prosimy o kontakt telefoniczny 22 50 56 506.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane ubezpieczonego:

Adres do korespondencji

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przesyłanie korespondencji odnośnie zgłoszonego
roszczenia drogą elektroniczną (e-mail, sms)?

Dane dotyczące zdarzenia

Data zdarzenia

Dołącz dokumenty:

  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - dowód osobisty,
  • skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
  • oświadczenie dotyczące potwierdzenia dokumentów.
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - dowód osobisty,
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka z adnotacją "dziecko martwo urodzone",
  • oświadczenie dotyczące potwierdzenia dokumentów.
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - dowód osobisty,
  • odpis skrócony aktu zgonu rodzica biologicznego,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ojczyma/macochy z biologiczną matką/ojcem (śmierć macochy/ojczyma),
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • oświadczenie dotyczące potwierdzenia dokumentów.
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - dowód osobisty,
  • odpis skrócony aktu zgonu teścia,
  • odpis skrócony aktu małżeństwa ubezpieczonego ze współmałżonkiem,
  • oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim podpisane przez obu współmałżonków,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa, jeśli potrzebne – np.: odpis zupełny aktu urodzenia ubezpieczonego,
  • oświadczenie dotyczące potwierdzenia dokumentów.
  • dokument stwierdzający tożsamość ubezpieczonego - dowód osobisty,
  • skrócony odpis aktu zgonu,
  • karta statystyczna do karty zgonu z wpisem przyczyny zgonu i/lub inna dokumentacja medyczna potwierdzająca przyczynę zgonu,
  • w miarę potrzeby inne dokumenty niezbędne do określenia pokrewieństwa/powinowactwa, np.: dokument sądowy przysposobienia, jeśli miało miejsce,
  • oświadczenie dotyczące potwierdzenia dokumentów.

Prosimy dołączyć wszystkie dokumenty z powyższej listy w oddzielnych plikach.

Formularz zgłoszenia roszczenia

Dane osoby, której dotyczy zdarzenie ?

Np. imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko zmarłego rodzica

Data urodzenia lub PESEL
Data urodzenia

Adres komendy policji lub prokuratury prowadzącej ewentualne dochodzenie w związku ze zgonem.

Dyspozycja realizacji świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Kwotę świadczenia proszę przekazać na rachunek bankowy

Oświadczenie

Podsumowanie