Internetowo

Wypełnij elektroniczny formularz zgłaszania szkody

Poprzez powyższą aplikację możesz zgłosić roszczenie z tytułu:

• urodzenia dziecka
• śmierci rodzica
• śmierci teścia
• urodzenia martwego dziecka
• śmierci dziecka
• śmierci współmałżonka

Listownie

Pobierz i wypełnij formularz zgłoszenia roszczenia, który znajdziesz poniżej:

Komplet dokumentów prześlij na adres:

SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
ul. Przyokopowa 31
01-208 Warszawa

lub na adres email: info.likwidacja@signal-iduna.pl

Do rozpatrzenia danego roszczenia niezbędne jest dostarczenie wypełnionego i podpisanego formularza zgłoszenia oraz poniżej wskazanych dokumentów, tj.:

Roszczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia dokumentacji medycznej z udzielania pierwszej pomocy po zdarzeniu zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską oraz wyniki badań,
• kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji,
• w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.),
• w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku należy dołączyć kopie zwolnień lekarskich oraz zaświadczenie o zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Roszczenie z tytułu pobytu w szpitalu/operacji chirurgicznej:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
• w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.),

Roszczenie z tytułu poważnego zachorowania/ trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia dokumentacji medycznej z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów;
• kopia wyników badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
• w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku pozostającego w związku z wystąpieniem poważnego zachorowania (np. notatka lub raport policyjny, itp.).

Roszczenie z tytułu urodzenia się Ubezpieczonemu dziecka/ urodzenia się Ubezpieczonemu martwego dziecka:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia skróconego aktu urodzenia dziecka.

Roszczenie z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego/śmierci teścia Ubezpieczonego:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia skróconego aktu zgonu;
• kopii skróconego aktu małżeństwa (w przypadku śmierci teścia);
• oświadczenie współmałżonka o pozostawaniu w związku małżeńskim z Ubezpieczonym.

Roszczenie z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego/współmałżonka Ubezpieczonego:

• kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia skróconego aktu zgonu;
• kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu.

Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku choroby:

• kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia skróconego aktu zgonu,
• kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu,

Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku/nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym/nieszczęśliwego wypadku przy pracy:

• kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
• kopia skróconego aktu zgonu,
• kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu,
• kopia karty wyjazdowa karetki pogotowia lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy),
• kopia notatki policyjnej (jeśli wezwano policję),
• kopia dokumentu zamykającego postępowanie wyjaśniające (jeżeli było prowadzone np. przez policję, prokuraturę lub sąd),
• w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym należy dołączyć kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, którego Ubezpieczony był kierowcą lub pasażerem oraz kopię prawa jazdy jeżeli Ubezpieczony był kierowcą,
• w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy należy dołączyć protokół BHP.