Internetowo Wypełnij elektroniczny formularz zgłaszania szkody Poprzez powyższą aplikację możesz zgłosić roszczenie z tytułu: urodzenia dziecka śmierci rodzica śmierci teścia urodzenia martwego dziecka śmierci dziecka śmierci współmałżonka Listownie Pobierz i wypełnij formularz zgłoszenia roszczenia, który znajdziesz poniżej: Pliki do pobrania Komplet dokumentów prześlij na adres: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. ul. Przyokopowa 31 01-208 Warszawa lub na adres email: info.likwidacja@signal-iduna.pl Do rozpatrzenia danego roszczenia niezbędne jest dostarczenie wypełnionego i podpisanego formularza zgłoszenia oraz poniżej wskazanych dokumentów, tj.: Roszczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia dokumentacji medycznej z udzielania pierwszej pomocy po zdarzeniu zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską oraz wyniki badań, kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji, w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.), w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku należy dołączyć kopie zwolnień lekarskich oraz zaświadczenie o zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Roszczenie z tytułu pobytu w szpitalu/operacji chirurgicznej: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.), Roszczenie z tytułu poważnego zachorowania/ trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia dokumentacji medycznej z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów; kopia wyników badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału; w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku pozostającego w związku z wystąpieniem poważnego zachorowania (np. notatka lub raport policyjny, itp.). Roszczenie z tytułu urodzenia się Ubezpieczonemu dziecka/ urodzenia się Ubezpieczonemu martwego dziecka: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia skróconego aktu urodzenia dziecka. Roszczenie z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego/śmierci teścia Ubezpieczonego: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia skróconego aktu zgonu; kopii skróconego aktu małżeństwa (w przypadku śmierci teścia); oświadczenie współmałżonka o pozostawaniu w związku małżeńskim z Ubezpieczonym. Roszczenie z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego/współmałżonka Ubezpieczonego: kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia skróconego aktu zgonu; kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu. Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku choroby: kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia skróconego aktu zgonu, kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu, Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku/nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym/nieszczęśliwego wypadku przy pracy: kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem), kopia skróconego aktu zgonu, kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu, kopia karty wyjazdowa karetki pogotowia lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), kopia notatki policyjnej (jeśli wezwano policję), kopia dokumentu zamykającego postępowanie wyjaśniające (jeżeli było prowadzone np. przez policję, prokuraturę lub sąd), w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym należy dołączyć kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, którego Ubezpieczony był kierowcą lub pasażerem oraz kopię prawa jazdy jeżeli Ubezpieczony był kierowcą, w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy należy dołączyć protokół BHP.