Ubezpieczenie „Razem w przyszłość”

Zgłoś szkodę


Internetowo

Wypełnij elektroniczny formularz zgłaszania szkody

Poprzez powyższą aplikację możesz zgłosić roszczenie z tytułu:

  • urodzenia dziecka
  • śmierci rodzica
  • śmierci teścia
  • urodzenia martwego dziecka
  • śmierci dziecka
  • śmierci współmałżonka

Listownie

Pobierz i wypełnij formularz zgłoszenia roszczenia, który znajdziesz poniżej:

Pliki do pobrania

    Komplet dokumentów prześlij na adres:

    SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
    ul. Przyokopowa 31
    01-208 Warszawa

    lub na adres email: info.likwidacja@signal-iduna.pl

    Do rozpatrzenia danego roszczenia niezbędne jest dostarczenie wypełnionego i podpisanego formularza zgłoszenia oraz poniżej wskazanych dokumentów, tj.:

    Roszczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia dokumentacji medycznej z udzielania pierwszej pomocy po zdarzeniu zawierająca opis obrażeń ciała i diagnozę lekarską oraz wyniki badań,
    • kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji,
    • w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.),
    • w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku należy dołączyć kopie zwolnień lekarskich oraz zaświadczenie o zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

    Roszczenie z tytułu pobytu w szpitalu/operacji chirurgicznej:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
    • w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. notatka lub raport policyjny, itp.),

    Roszczenie z tytułu poważnego zachorowania/ trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia dokumentacji medycznej z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów;
    • kopia wyników badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
    • w uzasadnionych przypadkach dodatkowe dokumenty potwierdzające okoliczności nieszczęśliwego wypadku pozostającego w związku z wystąpieniem poważnego zachorowania (np. notatka lub raport policyjny, itp.).

    Roszczenie z tytułu urodzenia się Ubezpieczonemu dziecka/ urodzenia się Ubezpieczonemu martwego dziecka:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia skróconego aktu urodzenia dziecka.

    Roszczenie z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego/śmierci teścia Ubezpieczonego:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia skróconego aktu zgonu;
    • kopii skróconego aktu małżeństwa (w przypadku śmierci teścia);
    • oświadczenie współmałżonka o pozostawaniu w związku małżeńskim z Ubezpieczonym.

    Roszczenie z tytułu śmierci dziecka Ubezpieczonego/współmałżonka Ubezpieczonego:

    • kopia dokumentu tożsamości, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia skróconego aktu zgonu;
    • kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu.

    Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku choroby:

    • kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia skróconego aktu zgonu,
    • kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu,

    Roszczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku/nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym/nieszczęśliwego wypadku przy pracy:

    • kopia dokumentu tożsamości Uposażonego/Uprawnionego, np. dowodu osobistego lub paszportu (z zasłoniętym wizerunkiem oraz przekreślonym dokumentem),
    • kopia skróconego aktu zgonu,
    • kopia karty statystycznej zgonu lub innego dokumentu z przyczyną zgonu,
    • kopia karty wyjazdowa karetki pogotowia lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy),
    • kopia notatki policyjnej (jeśli wezwano policję),
    • kopia dokumentu zamykającego postępowanie wyjaśniające (jeżeli było prowadzone np. przez policję, prokuraturę lub sąd),
    • w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym należy dołączyć kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, którego Ubezpieczony był kierowcą lub pasażerem oraz kopię prawa jazdy jeżeli Ubezpieczony był kierowcą,
    • w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy należy dołączyć protokół BHP.